2013年の1年間で、予防接種の時に生じた事故は4,596件にも及ぶようです(厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会 予防接種基本方針部会 発表)。
事故の内容の内訳としては、下記の通りです。
1）接種するワクチンの種類を間違えた（2を除く）：328件
2）対象者を誤認して接種した：188件
3）不必要な接種を行った：327件
4）接種間隔を間違えた：3170件
5）接種量を間違えた：117件
6）接種部位・投与方法を間違えた：5件
7）接種器具の扱いが不適切だった（8を除く）：4件
8）血液感染を起こしうる事例が発生した：6件
9）期限の切れたワクチンを使用した：116件
10）不適切な保管をされていたワクチンを使用した：1件
11）その他（対象年齢前の接種、溶解液のみ接種など）：334件
この事故を受ける側から防ぐためには、以下のようなポイントがあると考えられました。
1) 接種間隔のチェック
最も多かったのは、「接種間隔を間違えた」で3,170件だったそうです。接種間隔に関しては、「予防接種実施規則」に掲載されており、特にお子さんでは「予防接種スケジュール」などを参考にすると、間違えずに済みます。
個々のスケジュールを立てるためには、「予防接種スケジューラ」が便利です。
このようなスケジュールをしっかりと把握することで、ミスは減るのではないでしょうか。
2) 接種時の「自己紹介」
「対象者を誤認して接種した」188件、「不必要な接種を行った」327件というミスが発生しています。当然のことながら、医療者側のミスであり、確認不足の責任は免れませんが、受ける側もある程度、自衛はできると思います。
集団でのワクチン接種ではない場合(個別にクリニックなどで接種する場合)では、名前を名乗り、「今日は○○のワクチン接種に来ました」といった”自己紹介”を行うと、取り間違いのミスなどは減るのではないでしょうか。
受ける側からの自衛という点で今回の記事を書かせていただきました。当然のことながら、医療者側の問題・責任が大きいところですが、人為的ミスは起こるもの、と思った上で、是非とも受けられる側からのチェックをすることでさらにミスは減ると思われます。
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