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医療訴訟で「言った/言わない」の水掛け論になる前に-カルテ記載は絶対にしましょう「キーワードでも可」

      2015/10/29

Carenetというサイトの「臨床に役立つ法的ケーススタディ」という記事に、医療訴訟になった際に注意しておきたい事柄についての内容が書かれていました。

弁護士で医師の山崎祥光先生によると、
・カルテに書かないと「なかったこと」になってしまう。
・民事訴訟で裁判所が事実認定を行う際、「書証(カルテ、看護記録、医学文献など)」を重要視する。
・最小限の記載としては、キーワードだけでも残しておくべき。たとえば、リスクの説明の場面では「リスク説明、出血、感染…」などでも可。
とのことです。

特に、キーワードでも残しておいた方が良いというのは参考になりました。日常診療で、、記載する時間を削りたい気持ちは分かりますが、「患者さんに、こんな説明をしました」というリスク説明はキーワードでも良いので記載しておくべき、ということですね。

特に、後々、問題が起こりそうな合併症や副作用説明などはしっかりと記載を残しておき、備えておくことが重要ですね。同意書などを残しておくことや、電子カルテにも「リスクを説明、出血…」などと残しておくことは改めて大事だと思わされました。

電子カルテであれば、定型文などで登録しておくと、すぐに入力できそうですね。また、医療事務アシスタントの方に代理で入力してもらうことや、看護師記録も証拠とはなるそうです。

また、もし万が一、訴訟を受けるようなことがあれば、速やかに弁護士に相談することも大事です。
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というサイトで、医療訴訟に強い弁護士をお探しいただければと存じます。

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